Академия бариатрического пациента

Желудочный баллон, также известный как внутрижелудочный баллон (IGB) или желудочный баллон, представляет собой надувное медицинское устройство, которое временно помещается в желудок, чтобы помочь снизить вес. Он разработан, чтобы помочь обеспечить потерю веса, когда диета и физические упражнения не помогли, а хирургическое вмешательство нежелательно или не рекомендуется пациенту.

Применение в медицинских целях

Внутрижелудочные баллоны являются альтернативой бариатрической хирургии (или операции по снижению веса), которая обычно не предлагается пациентам с индексом массы тела менее 35. Желудочные баллоны также предназначены для пациентов, которым требуется поддержка для снижения веса, но которые не хотят прибегать к хирургическим вмешательствам.

Внутрижелудочные баллоны помогают снизить вес, увеличивая чувство сытости, задерживая опорожнение желудка и уменьшая количество съедаемой пищи при каждом приеме пищи. Желудочные баллоны занимают место в желудке, что ограничивает количество пищи, которое можно вместить. Это создает раннее чувство сытости. Уменьшение потребления пищи приводит к потере веса.

Бандажирование желудка — способ хирургического лечения ожирения, заключающийся в наложении бандажа на верхний отдел желудка. Бандаж — кольцо, которое в месте наложения создаёт сужение просвета желудка, разделяя его на два отдела — на маленький желудок (над бандажом) и большой желудок (под бандажом).

Рецепторы насыщения, которые сигнализируют о том, что желудок заполнен, находятся в верхнем отделе желудка. Из-за небольшой ёмкость малого желудка над кольцом (10-15 мл), он очень быстро заполняется малым количеством пищи, тем самым возбуждая рецепторы насыщения.

Ощущение переполнения желудка, возникающее при этом, заставляет остановиться в дальнейшем поглощении пищи, вследствие чего потребление калорий существенно уменьшается и начинается снижение веса. Поскольку бандаж работает путём создания сужения просвета желудка и путём ограничения прохождения пищи, он является ярким примером рестриктивной (ограничительной) операции.

По мере накопления опыта выяснилось, что этот метод всегда дает временный эффект на несколько лет, а затем его приходится удалять из-за развития дилятации пищевода.

Резекция желудка (ПРЖ, рукавная гастропластика, операция Слив) – самая популярная и востребованная операция бариатрической хирургии из группы рестриктивных (от лат. «restrictio» — «ограничение»). Она надежно обеспечивает стабильное снижение веса за счет резкого уменьшения объема желудка, ускоренной эвакуации пищи и удаления части желудка, продуцирующий гормон грелин, отвечающий за чувство голода.

Как часть операции билиопанкреатического шунтирования, она выполняется с 1988 г., самостоятельное значение в качестве бариатрической операции приобрела в 2000 г. С тех пор техника продольной резекции желудка непрерывно изучается и совершенствуется, дополняется приемами, предупреждающими осложнения, расширяются показания к ней.  Это лапароскопическая операция (выполняется через маленькие проколы в животе).

Почему худеют после резекции желудка

Как и при шунтировании желудка, удаляется часть, продуцирующая грелин, гормон ответственный за чувство голода. Оставшаяся часть желудка достаточно мала, конечно, также как и небольшой желудок после шунтирования, эта часть может растягиваться. После шунтирования емкость желудка составляет порядка 20 кубических сантиметров, и может вместить около 100 мл пищи. После резекции емкость желудка составляет около 150 кубических сантиметров, но вы также будете наедаться, съедая около 100 мл пищи. Это может быть связано с низким уровнем грелина, но также причина в том, что пища сильнее давит на стенки тонкого желудка.

Операция желудочного шунтирования, которая сочетает в себе два механизма лечения от избыточного веса: снижение всасывания питательных веществ (мальабсорбция) и уменьшение полости желудка. На сегодняшний день разработано большое количество вариантов операции шунтирования желудка, однако оптимальным, по целому ряду признаков, считается так называемое Roux–en–Y (по Ру) желудочное шунтирование.

Суть такого шунтирования желудка заключается в том, что создается «малый желудок» объемом около от 20 до 50 мл путем пересечения желудка в верхней части, а затем к этому «малому желудку» подшивается петля тонкой кишки.

Почему худеют после шунтирования по РУ

Во–первых, поскольку емкость «малого желудка» составляет всего 20 мл, человек не может съесть много пищи. Во–вторых, поскольку съеденная пища минует большую часть желудка и тонкой кишки, эта операция дает снижение всасывания питательных веществ. Короткий путь прохождения пищи на этой схеме обозначен стрелками.

Операция шунтирование желудка является «золотым стандартом» бариатрической хирургии в Северной Америке. В США и Канаде в 2004 году выполнено более 150 тысяч подобных вмешательств. Благодаря огромному статистическому материалу на сегодня можно с высокой степенью достоверности утверждать, что этот вид операции для снижения веса позволяет пациентам терять от 70 до 90 процентов избыточной массы тела.

Кроме того, лапароскопический вариант желудочного шунтирования дает наименьшее количество осложнений в послеоперационном периоде по сравнению с другими вмешательствами влияющими на всасывание питательных веществ.

Как шунтирование желудка лечит сахарный диабет

Более 90% пациентов с диабетом 2 типа достигают нормального уровня сахара в крови после выполнения им операции шунтирования желудка.

Кроме того, исследования показывают, что улучшение чувствительности клеток к инсулину и секреции инсулина после шунтирующих операций на желудке происходит независимо от снижения веса. Скорее всего, в данном процессе принимает участие изменение выработки гормонов желудочно-кишечного тракта.

Было отмечено, что у многих пациентов с сахарным диабетом 2 типа полная ремиссия заболевания достигается в течение нескольких дней после операции, задолго до появления первых признаков похудения. В связи с этим возникло новое предположение, что бариатрическая хирургия также подходит для лечения пациентов с диабетом, протекающим на фоне нормального или слегка избыточного веса тела.

Основное отличие мини шунтирования желудка от классического варианта операции шунтирования по Ру заключается в количестве анастомозов — искусственных соединений между частями кишечника.

При классическом гастрошунтировании хирург отсекает от желудка небольшую его часть и создает малый желудочек объемом около 20-40 мл. Тонкий кишечник разделяют примерно посередине. Нижнюю его часть подшивают к вновь созданному желудочку, а верхнюю, соединенную с оставшейся долей большого желудка, имплантируют в нижние отделы ЖКТ. Таким образом, врач делает два анастомоза, один из которых расположен на маленьком желудке, второй — на заключительной части тощей кишки.

Техника мини гастрошунтирования в целом сходна с вышеописанной процедурой. Однако малый желудочек при этом имеет вытянутую форму и напрямую подшивается на уровне 150-200 см от начала тощей кишки. Ее полное пересечение не производится. Анастомоз присутствует только в области соединения желудочка со средней частью тонкого кишечника.

Почему худеют после мини шунтирования

Операция мини шунтирования желудка сочетает в себе оба принципа действия бариатрических операций. То есть она одновременно является рестриктивной (задерживающей прохождение пищи) и мальабсорбтивной (уменьшающей всасывание калорий в тонкой кишке). При различных модификациях желудочного шунтирования отличается форма и размер создаваемого малого желудочка, а также длина отключаемой от пищеварения тонкой кишки и способ ее отключения, но суть операции от этого не меняется.

На первом месте по значимости все-же находится медленное прохождение пищи через маленький желудок и воздействие на барорецепторы насыщения, находящиеся в нижнем отделе пищевода. Отключение от пищеварения части тонкой кишки для снижения веса является вторичным, поскольку, как правило, отключается только ее треть.

Однако именно это отключение является важнейшим фактором, влияющим на выработку так называемых кишечных инкретинов:  гормонов желудочно-кишечного тракта, стимулирующих секрецию инсулина. Благодаря ускорению прохождения пищи по кишке, эти гормоны успевают снизить уровень глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Таким образом, операция мини желудочного шунтирования обладает мощным антидиабетическим эффектом. Можно сказать, что она практически излечивает диабет (второго типа).

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) — «тяжелая артиллерия» бариатрической хирургии. За счет мощного действия мальабсорбтивного компонента (нарушение всасывания питательных веществ) пациенты теряют 75% и больше, часто около 100%, избыточного веса. Как правило, БПШ проводят больным тяжелейшим ожирением с индексом массы тела (ИМТ) 50-60 кг/м2 и выше.

О том, чтобы снизить всасывание питательных веществ у таких больных, хирурги задумывались еще в середине прошлого века. Они пытались проводить операции с практически полным выключением тонкой кишки из процесса переваривания и продвижения пищи. Больные худели, но грубые расстройства обмена веществ не позволили практиковать эти операции дальше.

В конце 70-х гг. ХХ в. Была разработана операция билиопанкреатического шунтирования с уменьшением объема желудка и разобщением пищевого комка и пищеварительных соков. Она была уже приемлемым вариантом хирургического лечения ожирения. А в 1998 г. операция БПШ была усовершенствована так, что сохранялся привратник желудка. В результате она стала более совершенной и физиологичной.

Почему худеют после операции БПШ

После операции БПШ действует рестриктивный (ограничительный) механизм за счет уменьшения объема желудка, но основным является все же мальабсорбтивный. Ведь для всасывания питательных веществ остается совсем мало возможностей. По выходе из желудка пищевой комок ожидает совсем короткий путь по тонкой кишке, а с пищеварительными соками он встретится почти у входа в толстый кишечник.

SADI (аббревиатура английских слов, означающих дословно «шунтирование с единственным анастомозом между двенадцатиперстной и подвздошной кишками»).

Операцию SADI предложили испанские бариатрические хирурги. Она заняла по всем параметрам промежуточную позицию между шунтированием желудка и билиопанкреатическим шунтированием, вобрав в себя их лучшие черты с гораздо меньшими побочными проявлениями.

Идея такой операции возникла не случайно. Наблюдая нежелательные проявления существующих вариантов шунтирования, врачи стремились от них избавиться. Например, их не устраивала нестабильность снижения веса, недостаточное влияние на течение сахарного диабета II типа и гиперлипидемию в результате желудочного шунтирования. Основная отрицательная черта билиопанкреатического шунтирования состоит в выраженных обменных расстройствах, вызванных нарушением всасывания. Порой их не удается полностью устранить и пожизненным приемом замещающих медикаментов.

Почему худеют после операции SADI

Главным действующим механизмом шунтирования желудка является рестриктивный (ограничительный), и этого не всегда хватает для эффективного снижения веса. Основной механизм билиопанкреатического шунтирования – мальабсорбтивный, и это, как было упомянуто, часто приводит к серьезным обменным расстройствам. В операции SADI эти механизмы гармонично уравновешены, дополняют друг друга, и не доставляют проблем, свойственных операциям с превалированием какого-то одного эффекта.

В 1988 году БПШ была модифицирована в Duodenal Switch (DS) . Эту операцию также называют билиопанкреатическое шунтирование в модификации Hess-Marceau . При этом резекцию желудка стали выполнять не горизонтально, как при классическом БПШ, а проводить продольную резекцию желудка (SLEEVE gastrectomy — рукавную гастропластику).

Позднее — в конце 90-х годов ученые узнали, что именно в той части желудка, которая удаляется при продольной резекции желудка, производится основное количество грелина — гормона, повышающего аппетит и способствующего развитию ожирения и сахарного диабета 2 типа.

Особенности операции Duodenal Switch

Принципиальное отличие DS от БПШ это то, что подвздошная кишка подшивается к урезанному желудку сразу после пилоруса.

Благодаря этому сохраняется дробное поступление пищи в кишку и не возникает явлений демпинг-синдрома, присущих классическому БПШ и гастрошунтированию во всех модификациях (Gastric Bypass и Mini-Gastric Bypass).

Второе отличие — общая петля подвздошной кишки, участвующая в пищеварении, формируется значительно больше, чем при классическом БПШ, что сводит к минимуму явления мальабсорбции (снижению всасывания питательных веществ). Явления учащенного стула также сводятся к минимуму.

Таким образом, за счет использования SLEEVE, уменьшается порция пищи, за счет сохранения пилоруса сходят на нет явления демпинга, а за счет более длинной общей кишки, участвующей в пищеварении уменьшаются явления мальабсорбции. В итоге сводятся к минимуму почти все отрицательные явления билиопанкреотического шунтирования, но сохраняются все преимущества — максимальное снижение избыточной массы тела и снижение проявлений сахарного диабета 2 типа и других осложнений ожирения.

С самого начала использования этой операции хирурги имеют возможность, в случае необходимости, разбивать ее на два этапа — сначала выполнить продольную резекцию желудка (SLEEVE Gastrectomy), а затем, через несколько месяцев, вторым этапом выполнить шунтирование. Некоторые пациенты оставались вполне довольны результатом уже после первого этапа — рукавной гастропластики и не нуждались во втором этапе. Так появилась продольная резекция желудка, как самостоятельная бариатрическая операция. Остальным же выполняется шунтирование уже на сниженном весе, что намного безопасней.

Если бариатрическая операция по тем или иным причинам перестает ограничивать поступление в организм энергетических ресурсов, ее эффективность снижается или же прекращается вовсе. Вес начинает возвращаться, иногда происходит рецидив ожирения.

Мировая статистика утверждает, что процент подобных случаев достигает 10-20% случаев от общего количества первичных операций в мире. Необходимо разобраться в причинах краткосрочности эффекта и устранить эти причины. Как правило, в таком случае пациенту показана повторная (реконструктивная) бариатрическая операция.